Série de textes sur les hôpitaux de proximité, les communautés professionnelles territoriales de santé et sur les maisons de santé

Au JO de ce matin se trouvent :

• l’ordonnance n° 2021-582 du 12 mai 2021 relative à la labellisation, à la gouvernance et au fonctionnement des hôpitaux de proximité (NOR : SSAH2104862R) :

  • https://www.legifrance.gouv.fr/eli/ordonnance/2021/5/12/SSAH2104862R/jo/texte

  • Voici un résumé du rapport de présentation de cette ordonnance :
    Pour rappel, la première réforme des hôpitaux de proximité a été introduite par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015. Elle avait pour objectif de prévoir des modalités de financement dérogatoires à la tarification à l’activité pour des établissements caractérisés par un volume d’activité limité en médecine et en particulier les anciens hôpitaux locaux pour qui il était nécessaire de proposer une alternative à la tarification à l’activité. Depuis 2016, environ 240 établissements de santé de tous statuts présentant des caractéristiques communes sont inscrits sur la liste des hôpitaux de proximité, sur la base de critères liés aux activités autorisées et aux caractéristiques du territoire sur lequel ils sont implantés et bénéficient d’un modèle de financement plus protecteur que la seule T2A.
    Dans le cadre du plan Ma Santé 2022 présenté le 18 septembre 2018, une réforme en profondeur du modèle des hôpitaux de proximité a été annoncée. L’ambition est de faire de ces établissements de réels traits d’union entre le monde hospitalier et les acteurs du territoire, au premier rang desquels la médecine de ville, pour proposer une nouvelle structuration de l’offre de soins de proximité.
    Compte tenu de l’objectif poursuivi, il est apparu essentiel de commencer par définir les missions des hôpitaux de proximité, permettant ainsi de révéler leur rôle dans le schéma général de l’offre de soins et de les identifier. Cette première étape a conduit à l’adoption de l’article 35 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé (loi OTSS). Le nouvel article L. 6111-3-1 du code de la santé publique, qui redéfinit les missions des hôpitaux de proximité, pose désormais les principes suivants :
    – les hôpitaux de proximité constituent le premier niveau de la gradation des soins hospitaliers ;
    – leur fonctionnement est spécifique et décloisonné. Les hôpitaux de proximité prennent en compte, en cible, les projets des communautés professionnelles de santé dans le cadre d’une responsabilité territoriale partagée avec la médecine de ville ;
    – les hôpitaux de proximité sont investis dans des missions partagées et assurées en complémentarité avec les acteurs du territoire ;
    – les hôpitaux de proximité ont un périmètre d’activités défini :
    – des activités obligatoires : l’activité de médecine, une offre de consultations de spécialités complémentaires à l’offre libérale disponible et l’accès à des plateaux techniques ;
    – des activités exclues : la chirurgie et l’obstétrique ;
    – des activités optionnelles : la médecine d’urgence, les centres périnataux de proximité, les soins palliatifs, etc.

    Concernant le périmètre d’activité, les débats parlementaires ont conduit à l’adoption d’une possibilité de dérogation concernant la pratique de certains actes de chirurgie programmée. Le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) peut, à titre dérogatoire, autoriser un hôpital de proximité à exercer certains actes, compte tenu de l’offre présente sur le territoire. La liste des actes pouvant faire l’objet de cette dérogation est arrêtée par le ministre de la santé après avis de la Haute Autorité de santé. Des travaux sont actuellement en cours afin de déterminer les modalités de cette dérogation qui fera l’objet de textes d’application courant 2021.
    Outre la définition des missions des hôpitaux de proximité, l’article 35 de la loi OTSS habilite le Gouvernement, dans un délai de 18 mois à légiférer par voie d’ordonnance sur trois points :
    – la procédure de labellisation des hôpitaux de proximité ;
    – les modalités selon lesquelles une structure dépourvue de la personnalité morale peut devenir hôpital de proximité ;
    – les modalités de fonctionnement et de gouvernance spécifiques aux hôpitaux de proximité.

    L’article 1er de cette nouvelle ordonnance, qui se veut succinct, précise les principes de la labellisation des hôpitaux de proximité.
    Tout d’abord, la labellisation est volontaire : l’établissement fait le choix de candidater, ou non, au label hôpital de proximité.
    Ensuite, l’autorité compétente pour établir la liste des hôpitaux de proximité est le directeur général de l’ARS qui arrête la liste des établissements retenus, sur la base de critères réglementaires. En effet, l’appréciation de la réalisation des missions et des perspectives de développement d’actions et services visant à renforcer l’accès aux soins de proximité ne peut se faire qu’à une maille territoriale fine.
    Enfin, les sites dépourvus de la personnalité morale répondant aux critères peuvent devenir hôpitaux de proximité. Il ne paraît toutefois pas nécessaire d’établir des conditions particulières pour les entités géographiques.
    Un décret en Conseil d’Etat précise les critères d’éligibilité, des éléments de procédure et les conditions de radiation de la liste.
    L’article 2 traite des modalités spécifiques concernant la gouvernance et le fonctionnement des hôpitaux de proximité avec l’insertion de trois dispositions.
    D’une part, il impose des modalités de gouvernance communes entre les hôpitaux de proximité et leurs partenaires par la voie conventionnelle. Le projet de texte propose ainsi de rendre obligatoire pour l’hôpital de proximité la conclusion d’une convention entre l’hôpital de proximité et les acteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux du territoire afin de mettre en place une gouvernance commune et propice à la conduite de projets locaux au service des besoins de santé des populations. Les modalités de cette gouvernance sont laissées volontairement souples afin de permettre aux acteurs de terrain de s’en saisir et de mettre en place les instances les plus adaptées à la diversité des situations territoriales ;
    D’autre part, une obligation de conclure une seconde convention est également posée pour l’hôpital de proximité de statut public et l’établissement support de son groupement hospitalier de territoire afin d’organiser plus spécifiquement les relations entre le groupement et l’hôpital de proximité dans l’exercice de ses missions.
    Enfin, dans l’objectif de faciliter l’organisation des coopérations nécessaires à la réalisation des missions posées dans la loi OTSS, deux adaptations sont proposées :
    – la possibilité est offerte pour les hôpitaux de proximité de statut public d’intégrer des personnalités extérieures, notamment des représentants de la communauté professionnelle territoriale de santé, avec voix délibérative dans leur commission médicale d’établissement et/ou leur directoire. Cette adaptation de la gouvernance interne de l’hôpital de proximité est soumise à l’avis favorable de l’ensemble des parties prenantes et s’exerce sur demande à l’ARS compétente. Les éléments de procédure autorisant l’ouverture des instances à des personnes extérieures, leurs modalités de mise en œuvre, de retour au droit commun seront détaillés par voie réglementaire ;
    – une modalité d’organisation spécifique lorsque l’hôpital de proximité est une entité géographique ou en direction commune. Dans ces cas, une obligation pèse sur l’établissement dont relève l’hôpital de proximité qui doit mettre en place une modalité d’organisation adaptée à la conduite des coopérations locales souhaitées. Cette obligation peut notamment être remplie par la mise en place d’une sous-commission de la commission médicale d’établissement ou d’une commission médico-soignante consacrées aux sujets de proximité du site.

• le décret annoncé est au même JO. Il s’agit du décret n° 2021-586 du 12 mai 2021 relatif à la labellisation des hôpitaux de proximité (NOR : SSAH2104859D) :
  • https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2021/5/12/SSAH2104859D/jo/texte
  • ce décret :
    • précise les conditions et modalités d’inscription des établissements de santé sur les listes régionales des hôpitaux de proximité.
    • définit la procédure de labellisation et les conditions de radiation de la liste.

• Toujours au même JO se trouve l’ordonnance n° 2021-584 du 12 mai 2021 relative aux communautés professionnelles territoriales de santé et aux maisons de santé (NOR : SSAH2111132R) :

  • https://www.legifrance.gouv.fr/eli/ordonnance/2021/5/12/SSAH2111132R/jo/texte

  • Voici un résumé du rapport de présentation de cette ordonnance :

    L’article 64 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé habilite le Gouvernement à prendre par ordonnance des dispositions adaptant le cadre juridique et fiscal de l’exercice coordonné pour promouvoir ce mode d’exercice, en particulier les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) et les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).
    L’ordonnance a pour objet de favoriser le développement de l’exercice coordonné et assouplit l’encadrement de cet exercice tant du point de vue juridique que fiscal, d’une part, en créant des règles fiscales particulières pour les CPTS, ceci afin de sécuriser la pratique du versement d’indemnités et de rémunérations au profit de leurs membres, pour les missions de service public qu’ils mettent en œuvre ; d’autre part, en offrant la possibilité pour les MSP constituées sous la forme de sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA) de salarier elles-mêmes les assistants médicaux et, plus largement, tout professionnel de santé, ou non, et de percevoir des rémunérations forfaitaires ainsi que de les redistribuer à ses associés ou aux professionnels intervenant en vue de la mise en œuvre du projet de santé de la MSP.
    En particulier, s’agissant des CPTS, l’ordonnance prévoit, au terme d’une période transitoire d’un an, l’obligation de se constituer sous une forme associative. Elle leur permet par ailleurs d’opérer des versements d’indemnités et de rémunérations au profit de leurs membres, notamment afin de compenser la perte de ressources entraînées pour les membres par les fonctions qu’ils exercent au sein de la CPTS ou par leur participation à la mise en œuvre de ses missions, et ceci dans des conditions et sous un plafond annuel qui seront fixées par décret, en même temps que les modalités de fonctionnement des CTPS.
    L’ordonnance définit les différentes missions de service public qui sont assurées par les CPTS, à savoir l’amélioration de l’accès aux soins, l’organisation des parcours de soins associant plusieurs professionnels de santé, le développement des actions territoriales de prévention, le développement de la qualité et de la pertinence des soins, l’accompagnement des professionnels de santé sur leur territoire et la participation à la réponse aux crises sanitaires. Elle précise que les CPTS bénéficient d’aides spécifiques de l’Etat ou de la caisse nationale d’assurance maladie destinées à compenser les charges correspondant à ces missions, dans le cadre d’une convention conclue par la CPTS avec l’agence régionale de santé et la caisse primaire d’assurance maladie, dont le contenu et la durée sont renvoyés à un décret en Conseil d’Etat comme les modalités de compensation. L’ordonnance accorde enfin aux CPTS dont le projet de santé est réputé validé par le directeur général de l’agence régionale de santé une exonération d’impôt sur les sociétés et de cotisation foncière des entreprises à raison de leurs missions de service public.
    S’agissant des MSP, qui sont pour la majorité constituées en SISA, l’ordonnance vise d’abord à à faciliter le recrutement des professionnels, qu’il s’agisse de professionnels de santé ou d’autres professionnels concourant à la mise en œuvre du projet de santé. L’emploi des premiers est particulièrement utile pour répondre aux besoins des zones connaissant des difficultés de démographie médicale, le salariat étant très prisé notamment par les jeunes générations et les retraités souhaitant poursuivre leur exercice. L’emploi des seconds favorise la prise en charge globale, particulièrement adaptée aux populations en situation de précarité.
    Pour permettre cette ouverture au salariat tout en préservant le modèle d’exercice libéral qui est la caractéristique des MSP, l’ordonnance prévoit que les SISA, si elles l’inscrivent dans leurs statuts, peuvent exercer une activité de soins ou toute autre activité contribuant à la mise en œuvre du projet de santé de la MSP au travers de ses salariés, ce qui justifie qu’elle s’inscrive auprès des ordres dont les professionnels salariés dépendent, tout en permettant aux professionnels libéraux de continuer à exercer pour leur propre compte. L’ordonnance prévoit en outre que les médecins salariés peuvent être choisis comme médecins traitants et que les tarifs applicables aux actes des professionnels de santé salariés sont les tarifs conventionnels appliqués aux professionnels libéraux. Elle garantit enfin que le nombre de professionnels de santé salariés exerçant des activités de soin doit toujours être inférieur à celui des professionnels libéraux associés.
    Afin de faciliter encore davantage la pluriprofessionnalité et les prises en charge globales sans faire appel au salariat mais simplement à des interventions ponctuelles, tant auprès des professionnels de santé en interne ou externe que d’autres professionnels en externe, il est prévu que la SISA puisse percevoir des subventions forfaitaires, à charge pour elle d’en assurer la redistribution à chaque intervenant concerné. Le partage d’honoraires est donc possible.
    Pour favoriser la pérennisation des MSP dans les zones sous-denses, lorsque le nombre ou la qualité des associés, à savoir au minimum deux médecins et un auxiliaire médical, n’est pas satisfait, les délais permettant à un juge de prononcer la dissolution de la SISA sont étendus. Initialement fixés à six mois, ces délais peuvent être portés jusqu’à dix-huit mois dans le cas où, dans l’intervalle, un salarié a pu être recruté en remplacement du professionnel manquant.
    Enfin, les assistants médicaux constituent un appui décisif aux médecins généralistes en leur libérant du temps médical. L’ordonnance permet ainsi aux SISA de développer des activités de groupement d’employeurs au bénéfice de tout ou partie de leurs associés. Les SISA pourront mettre des assistants médicaux au service de médecins généralistes, qui définiront seuls leurs missions, sans que cela représente une charge ou une responsabilité pour les autres associés.